joi, 5 decembrie 2013

Diabetul zaharat (DZ)

   Este o boală metabolică ce se caracterizează printr-o hiperglicemie (concentraţie crescută de glucoză în sânge, peste limitele normale) de durată, consecinţa unor defecte în producerea şi / sau acţiunea insulinei. Termenul de „diabet” derivă din grecescul diabainein, care înseamnă a traversa de-a curmezişul, cu referire la lichidele care traversează în mare viteză (diureza accelerată) corpul celui suferind de această boală.

  Nu de puţine ori asociem conceptul de „diabet” cu cel al diabetului zaharat. Dar există 3 tipuri cunoscute de diabet : zaharat, care face obiectul capitolului de faţă, insipid (ce apare datorită deficitului hormonului antidiuretic din creier, traducându-se clinic prin lipsa capacităţii organismului de a reţine apa ; pacienţii care au această boală ajung să bea între 25-80 l de lichide pe zi, şi compensator vor urina tot între 25-80 l pe zi) şi renal (ca o rezultantă a ineficienţei transportorului glucozei de la nivelul rinichiului, aceasta se va elimina urinar şi la valori normale ale glicemiei).
   În mod normal glucoza din sângele unei persoane (glicemia), trebuie să se încadreze între 70-110 mg la 100 ml sânge, dimineaţa pe nemâncate, după un post alimentar de 12-14 ore. Valori de 126 mg% şi peste, întâlnite la cel puţin 2 determinări succesive şi-n aceleaşi condiţii, certifică existenţa unui DZ.
   La o persoană cu DZ, un control optim glicemic, plasează glicemia la valori de 70-100 mg%, iar un control satisfăcător la niveluri de 60-130 mg%. La orice persoană cu DZ dacă glicemia prezintă valori de peste 130 mg%, pacientul este prost controlat, cel mai adesea fiind responsabil de această stare de fapt medicul curant (dar adesea, prin unele „mici îngăduinţe” alimentare şi pacientul). Riscurile de afectare ale organelor ţintă (vezi la finele acestui capitol) este cu atât mai mare cu cât glicemia este mai prost controlată şi cu cât variază mai mult !!!
   Ştiaţi că în fiecare zi pe mapamond, din cauza diabetului zaharat...
-          512 oameni mor
-          66 orbesc
-          77 intră-ntr-un program cronic de dializă datorită insuficienţei renale cronice
-          153 persoane suferă amputaţii ale membrelor (în special inferioare)
-          2200 de persoane sunt nou diagnosticate cu DZ
   În populaţia generală, DZ are o frecvenţă de 3-6%, cu o creştere spectaculoasă în ultimele decenii. În prezent asistăm la o dublare a numărului de cazuri cam la fiecare 10 ani. Actualmente rerezintă a 6-a cauză de deces în populaţia generală a unei boli, dar se estimează că în următorii 20-30 de ani, va avea toate şansele chiar să urce pe „podium”, fiind devansată doar de bolile cardio-vasculare şi cancer.

   Cauzele DZ pot fi lesne reţinute aplicând formula mnemotehnică „MILLAA”, deci cu 2 de „L” şi cu 2 de „A” :
1)  Medicamentele. AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau „clasa Aspirinei”), AIS (Antiinflamatoarele steroidiene), diureticele tiazidice (Nefrix), b-blocantele, tratamentul îndelungat cu hormoni tiroidieni sau boala Basedow, medicaţia imuno-supresoare (care se prescrie în bolile auto-imune sau după transplantele de organe), citostaticele (medicamentele anticanceroase), diazoxidul, difenilhidantoina, anticoncepţionalele orale, halotanul (anestezic general) etc. ;
2)       Infecţiile cu unele virusuri (urlian, rubeolic, hepatitice, encefalomiocarditic, Coxakie, Epstein-Barr, citomegalic). În acest sens, un banal „oreillon”, contactat la o vârstă adultă, în afara riscului de sterilitate, poate fi generatorul unui DZ. ;
3)       Litiaza biliară (piatra la fiere) ;
4)       Un profil lipidic alterat, în special creşterea LDL-C şi scăderea HDL-C. Consumul  preponderent de alimente grase şi al lipidelor saturate poate fi cauză de DZ. ;
5)       Alcoolul este recunoscut de mult timp că ar fi unul dintre generatorii DZ, având un efect toxic direct pe ficat şi pe pancreas ;
6)       Alte cauze :
-          Stresul. S-a demonstrat pe loturi mari populaţionale că o persoană care tocmai a contactat DZ, a avut în ultimii 1-3 ani cel puţin un factor stresor major, la care pancreasul i-a căzut victimă. În cazul altora însă a fost suficient un stres puternic de moment (şi nu neapărat o întreagă sesiune de examene), care a declanşat chiar din acel moment boala ;
-          consumul prelungit şi repetat de dulciuri concentrate şi alimente sau sucuri cu îndulcitori sintetici (zaharină, ciclamat, aspartam, acesulfam K etc.). Aceştia din urmă au capacitatea de a crea dorinţa psihică de dulce şi de a sesiza fals creierului că în sânge ar exista o cantitate prea mare de glucoză. Centrul de comandă cerebral va răspunde prompt şi va trimite impulsuri pro-secretorii repetate pancreasului, care în scurt timp s-ar putea să cedeze. Excesul glucidic inhibă absorbţia intestinală a proteinelor, în special la copii ;
-          consumul prelungit de produse alimentare care conţin nitraţi (mezeluri, carne etc.) constituie un factor predispozant pentru DZ tip I ;
-          ulcerul gastro-duodenal penetrant în pancreas (pancreasul este situat puţin sub, înapoia şi-n stînga stomacului) ;
-          pancreatitele acute, indiferent de etiologie (cauză), cât şi rezecţiile chirurgicale de pancreas
-          unele proteine din laptele de vacă, dacă acesta este introdus devreme în alimentaţia sugarilor
-          consumul de cafea (dar şi băuturi ce conţin în titulatura lor sufixul „-cola”) şi cacao la copii ;
-          obezitatea şi sedentarismul. Obezitatea abdominală este markerul clinic al insulino-rezistenţei
-          sarcina produce scăderea pragului renal al glucozei, dând glicozuria (eliminarea de glucoză prin urină) de sarcină ;
-          AG saturaţi cu lanţ lung şi mediu produşi de ficat ca o consecinţă a unei diete bogate în dulciuri concentrate, sau  / şi cantităţile importante absorbite în urma unei diete cu produse de origine animală sau / şi obezitatea, au capacitatea de a distruge celulele b-insulare (adică tocmai pe cele care secretă insulina), având drept consecinţă avansarea spre DZ

Aşadar :

                                 
-          AG trans (din margarine, produsele lactate, uleiurile polinesaturate prăjite şi / sau refolosite şi / sau expuse la lumină şi / sau rafinate) acţionează direct pe pancreas, distrugând celulele b-insulare, accentuând rezistenţa la insulină, crescând fracţiunile colesterol total şi LDL şi scăzând fracţiunea „bună” HDL ;
-          un proces auto-imun care distruge celulele secretoare de insulină din pancreas ;
-          ereditatea. Sunt cunoscute familii în care boala are o agregare mai mare. Dacă un părinte are DZ, şansa ca unul dintre descendenţii săi să contacteze la rându-i boala, este crescută ; la fel stau lucrurile în cazul unui frate cu DZ, celălalt frate va fi predispus la această boală mult mai mult decât populaţia generală (acest lucru este şi mai evident pentru gemenii monozigoţi) ;
-          în DZ s-au constatat deficienţe în ceea ce priveşte unele minerale ca Magneziu, Potasiu şi vitamine din grupul B (1,3,6,12) şi se presupune că o eventuală corectare ar avea efecte benefice în prevenţia şi tratamentul bolii.

   Aproximativ 8-9 cazuri de diabet din 10 ar fi prevenite, dacă am lua în considerare au regim alimentar sănătos, la care să asociem un exerciţiu fizic adecvat şi regulat !!!

   În ultimii ani s-a constatat o creştere destul de îngrijorătoare a numărului de cazuri de DZ şi s-a ajuns chiar să se susţină că la fiecare pacient cu DZ cunoscut, mai există încă cel puţin unul cu DZ necunoscut sau nedepistat.
   Care este mecanismul de producere al DZ ? În mod normal, pancreasul produce o substanţă-hormon (insulina), care nu permite ca glucoza din sânge (glicemia) să crească peste anumite valori într-un mod necontrolat. Acest hormon determină stocarea glucozei în ficat şi muşchi (sub formă de glicogen), în unele organe sub forma grăsimilor de depozit, facilitează pătrunderea glucozei în celulele organelor care au o absolută nevoie de ea pentru a fi folosită drept combustibil (glucoza este considerată de celulele corpului nostru drept „benzină super”), şi se opune glicogenolizei (mobilizării de glucoză din depozite) hepatice şi musculare şi lipolizei (mobilizării de grăsimi din depozite). Toate celulele organismului ar dori să se alimenteze cu glucoză, dar majoritatea dintre acestea pot recurge şi la alt combustibil (acizi graşi, ceto-acizi, aminoacizi etc.). Celulele nervoase (neuronii) se hrănesc exclusiv cu glucoză şi astfel orice deficit insulinic care ar limita  intrarea acesteia în celula nervoasă pentru a o alimenta, are consecinţe dintre cele mai nefaste legate de funcţionarea sistemului nervos.
   Pentru a-şi îndeplini funcţiile, insulina trebuie să acţioneze pe nişte receptori specifici, care se găsesc în vasele de sânge şi la nivelul anumitor celule. Dacă însă aceşti receptori se înfundă (de exemplu printr-un proces aterosclerotic), insulina neputându-se cupla la nivelul lor, nu-şi va îndeplini atribuţiile şi va rămâne în vasele de sânge ineficientă.
   Semnalul de ineficienţă va fi recepţionat prompt de către pancreas, care va produce o cantitate suplimentară de insulină, pentru a acţiona totuşi receptorii neblocaţi şi pentru a  contrabalansa ineficienţa hormonului ; la fel şi creierul, sesizând un nivel glicemic ridicat, comandă „subalternului”-pancreas să producă insulină, „şeful” percepând glicemia mare drept un semn că pancreasul nu şi-a făcut datoria : adică nu a produs destulă insulină ! Dar producerea unei cantităţi crescute de insulină are efecte catastrofale asupra vaselor de sânge, cu un pronunţat efect aterogen şi de înfundare suplimentară a lor, a receptorilor care sunt încă eficienţi, la care se adaugă şi efectul de înfundare al glucozei, care nemaifiind îndepărtată din vase, va polimeriza şi se va depune pe acestea. Pancreasul nu este capabil să furnizeze perioade lungi o supraproducţii de insulină. La un anumit moment dat acest organ îşi va epuiza capacitatea secretorie şi va ceda ; este remarcabilă în acest sens, capacitatea de rezervă funcţională a întregului nostru organism : facem diabet  în momentul în care peste 90% dintre celulele responsabile de producerea insulinei sunt distruse ! Să nu uităm nici faptul că în condiţii normale, pancreasul secretă o cantitate zilnică de enzime şi hormoni echivalentă cu greutatea sa.
   (Insulina este necesară şi pentru ca secretina şi colecistokinina să poată stimula secreţia pancreatică exocrină !).
   Rezistenţa la insulină este accentuată şi accelerată şi de următorii factori : obezitatea (în special, cea abdominală !), fumatul, cafeina, nesomnul cronic, teobromina, b-agoniştii adrenergici, hormonul de creştere şi hormonii tiroidieni în exces, grăsimile alimentare saturate (unt, margarine, nuca de cocos, dieta cu alimente preponderent de origine animală), zaharoza, glucoza, fructoza, stres, înfometare, deficitul de Magneziu, cortizol, AMPc.
   Reciproc, o alimentaţie bogată în AG w 3 (ulei de in, dar mai ales dieta vegetarian totală) şi un program constant şi riguros de exerciţii fizice, atenuează mult rezistenţa la insulină !
   Hiperinsulinismul, pe de altă parte, are cel puţin următoarele efecte nefaste :
-          creşte activitatea simpatică (descărcările de Adrenalină şi Noradrenalină în circulaţie + vasoconstricţie în majoritatea teritoriilor vasculare) => factor semnificativ generator de HTA ;
-          retenţie renală de Na+  => retenţie secundară de apă => creşterea volumului plasmatic => alt factor generator de HTA ;
-          apare hipertrofia muşchiului neted vascular => scade calibrul vascular pe un volum sangvin şi aşa mărit + tendinţă la vasoconstricţie vasculară = HTA ;
-          creşte nivelul intracelular de Ca2+ ;
-          factor de creştere endotelială (spre înăuntrul vasului).
   Vedem aşadar, că o „simplă” rezistenţă la insulină determină o stare pro-hipertensivă şi pro-aterogenă de neimaginat !!!

   Există 2 tipuri de DZ :
- tipul I, sau insulino-dependent, boală care apare cel mai frecvent încă din primii ani de viaţă, sau la persoanele tinere. La aceştia pancreasul este incapabil să producă insulina, sau produce cantităţi extrem de mici şi insuficiente. Lipsa insulinei pancreatice va trebui suplinită cu insulină care se va administra injectabil, zilnic, pentru toată viaţa ;
- tipul II, sau insulino-independent. Acest caz implică într-o primă fază producerea unei cantităţi crescute de insulină de către pancreas, dar ineficientă chimic şi clinic (este tocmai cazul descris mai sus). Pe măsura epuizării capacităţii secretorii a pancreasului, acest tip de DZ, care la început era insulino-independent, se va converti  în insulino-dependent şi va beneficia de tratamentul de substituţie cu insulină injectabilă la fel ca şi DZ de tip I.
   În rezumat : DZ tip I este fără insulină, pe când DZ tip II are prea multă insulină (dar ineficientă) într-o primă fază, pentru ca într-o fază imediat următoare să apară un deficit insulinic.
   În DZ se întâlnesc următoarele aspecte :
a)      deficitul absolut sau relativ de insulină, care reprezintă factorul obligatoriu, la care se pot adăuga :
b)      scăderea captării insulinei în periferie de către celule (prin blocarea receptorilor sau / şi sedentarism) ;
c)      accentuarea absorbţiei glucidelor (şi mai ales a mono- şi dizaharidelor), datorită unei alimentaţii bogate în dulciuri concentrate, sau / şi a alimentelor “cu calorii goale” (biscuiţi, prăjituri, pâine albă, cozonac, budinci, fursecuri), care nu conţin fibre vegetale ;
d)     glicogenoliză hepatică (şi deci hiperglicemie), sub acţiunea hormonilor de contrareglare ai insulinei : glucagon, adrenalină, noradrenalină, cortizol, hormon de creştere, hormoni tiroidieni.

Aşadar,

                                                   Diabetul zaharat tip I                   Diabetul zaharat tip II   
    
- debutul bolii                                 < 40 de ani (tânăr)                                   > 40 de ani (vârstnic
- apariţia simptomelor                                brusc                                                    lent, progresiv
 - starea de nutriţie                        normo- sau subponderal                              supraponderal sau obez
- complicaţie acută                                 cetoacidoza                                            coma hiperosmolară
- insulină plasmatică                     mult redusă sau absentă                                   cel mai adesea >>
 - glucagon plasmatic                        >, poate fi inhibat                                  >, rezistenţă uneori marcată     
- răspuns la terapia insulinică     exclusiv, chiar de la început                          inclusiv, în stadiile tardive

- răspuns la terapia sulfonil-ureică                  0                                                                 +++
- importanţa dietei în prevenţie/terapie          +/-                                                               +++


   Deşi sunt întâlnite şi unele excepţii la paralela de mai sus (obezităţi mari la copii sau adolescenţi să genereze precoce un DZ tip II, sau un DZ tip I tipic să apară după vârsta de 60 de ani), în scop didactic formula de mai sus este sugestivă şi merită să fie reţinută.

   Simptomele DZ. 
   Clasic, din punct de vedere clinic sunt descrise 3 simptome cardinale ale DZ :
- poliuria (producerea şi eliminarea unei cantităţi crescute de urină). După părerea altor specialişti, în denumirea bolii s-ar regăsi termenul de „sifon” (comparaţie cu volumul mare de urină eliminat), iar „zaharat” (în cele mai multe limbi este „mellitus”) = miere, sau urină lipicioasă şi dulce aidoma mierii. La valori superioare limitei de 160-180 mg%, glucoza depăşeşte pragul renal de reabsorbţie şi se elimină urinar. Fiecare moleculă de glucoză are din punct de vedere chimic 6 grupări hidroxil (-OH), care vor antrena în momentul eliminării glucozei, o cantitate sporită de apă (2,5-6 litri pe zi, rar peste). Această stare va determina un deficit de apă în vasele sangvine, o creştere a concentraţiei fluidului sangvin, fenomen ce va trebui rapid combătut, apărând la nivelul creierului senzaţia de sete (în timp şi acest mecanism de conştientizare şi de declanşare al senzaţiei de sete va fi afectat prin lezarea nervoasă produsă de DZ, iar o concentrare prea mare a sângelui este responsabilă de comă sau de formarea de cheaguri, glucoza fiind de-altfel şi o substanţă extrem de lipicioasă). Apare aşadar :
- polidipsia (consum crescut de lichide), în absenţa transpiraţiei consecutive unui efort fizic intens, sau a deshidratării prin căldură. Deseori, ca medici, acest unic semn ne ridică semne de întrebare, dacă ne aflăm sau nu în faţa unui pacient diabetic. Da, este perfect normal şi justificat ca un om sănătos să consume până-n 2,5-3 l de lichide pe zi, iar după un efort fizic intens, sau în anotimpul cald să crească consumul de lichide şi mai mult ; dar un consum lichidian nejustificat este în măsură să ne facă să ne gândim la un potenţial DZ ;
- polifagia. Celulele corpului nostru sunt efectiv flămânde după glucoză (şi preponderent creierul, care funcţionează exclusiv cu glucoză), deşi acest combustibil există chiar din belşug în interiorul vaselor de sânge alături de o insulină ineficientă ; numai că, în loc să ajungă la celule, care au o disperată nevoie de hrană, glucoza va stagna în vase. În aceste condiţii este declanşată la nivelul creierului senzaţia de foame, iar pacientul va ingera cantităţi crescute de hrană. În ciuda acestei poli-(prea mult)fagii(a mânca), diabeticii ajung să aibă probleme cu controlul greutăţii corporale.
   Adesea, boala evoluează fără nici un simptom, ani de zile, fiind descoperită cu totul întâmplător, cu prilejul unui examen de laborator de rutină, sau în cazuri severe, primul simptom poate fi coma.
   Nu de puţine ori, există situaţii în care un diabetic scade şi tot scade în greutate, fără un motiv aparent (nu practică exerciţii fizice intense, nu este subnutrit şi nici nu face cure de slăbire etc.). Este absolut necesară investigarea minuţioasă a pacientului, deoarece sub masca scăderii în greutate se poate ascunde un cancer (adesea pancreatic), o hipertiroidie etc. DZ prin el însuşi nu determină o scădere în greutate, dacă glicemia este corect echilibrată şi menţinută la parametri normali !

   Semne clinice care ar trebui să ne facă să ne punem întrebări legate de un potenţial DZ :
- o rană / plagă care se vindecă greu, având tendinţa la supurare (generând puroi), fenomen care se explică prin faptul că globulele albe ale sângelui („soldaţii organismului”) în DZ luptă foarte greu sau deloc. Furuncule repetate, care se vindecă greu, sau infecţii ale căilor respiratorii şi urinare care cedează dificil şi la doze mari de antibiotice ;
- un prurit (senzaţie de mâncărime) genital persistent şi rebel la tratament ;
- pierderea sensibilităţii tactile, dureroase, termice şi vibratorii, la un pacient care nu a suferit de traumatisme în antecedente ;
- astenie ;
- anxietate, tendinţă la depresie ;
- impotenţa sexuală la bărbaţi poate avea drept cauză DZ, care va înfunda vasele de sânge ale zonei genitale şi pe cele care hrănesc nervii răspunzători de erecţie ;
- copiii născuţi cu o greutate la naştere de peste 4 kg, ridică semne de întrebare în dreptul mamei.
   Laboratorul clinic poate evidenţia o eliminare marcată de glucoză prin urină (glicozuria), de zeci sau mai rar de sute de grame pe zi, o hiperglicemie de peste 125 mg% şi / sau prezenţa corpilor cetonici în sânge şi urină. Un test lesne de efectuat este TTGO (testul de toleranţă la glucoza administrată oral), care constă în administrarea a 75 de grame de glucoză unui pacient dimineaţa pe nemâncate, după un post de 10-14 ore. În funcţie de valorile obţinute în urma TTGO, vom avea :
-          sănătos : glicemia sub 110 mg% (6,1 mmoli/l) pe nemâncate şi sub 180 mg% (10 mmoli/l), la 2 ore de la administrarea soluţiei glucozate (adică a celor 75 g de glucoză dizolvate în 300 ml de apă = TTGO) ;
-          scăderea toleranţei la glucoză, în cazul în care glicemia dimineaţa pe nemâncate este sub 126 mg%, dar după 2 ore de la administrarea celor 75 g glucoză, ea se situează între 140-199 mg%
-          DZ, când dimineaţa pe nemâncate glicemia este peste 125 mg%, iar la 2 ore după TTGO, glicemia este de 200 mg% sau peste, sau la 2 determinări succesive glicemia este peste 125 mg%, dimineaţa pe nemâncate.

Un test relativ simplu este reprezentat de către determinarea hemoglobinei A1 glicate (Hb A1G). Valoarea sa rezidă mai ales în faptul de a vedea retrospectiv cât de bine a fost controlată glicemia în ultimele 3 luni dinaintea efectuării testului. Vom avea următoarele valori pentru Hb A1G :
-          < 6 mg%, subiect normal, fără DZ, sau control optim al DZ ;
-          6-10 mg%, pacient cu DZ, având un control glicemic bun ;
-          >10 mg%, pacient diabetic al cărui nivel glicemic a fost prost controlat în ultimele 3 luni.

   Merită reţinut că prin TTGO se descoperă de 4-7 ori mai mulţi diabetici decât printr-o „simplă” determinare a valorilor glicemiei „a jeun”.
   Tot un test extrem de sensibil pentru depistarea modificărilor biochimice este şi testul cu Cortizon.

   Pentru punerea în evidenţă a unui DZ gestaţional, trebuie să avem 2 situaţii din următoarele prezentate mai jos (după administrarea a 50 grame glucoză) :
-          înainte de administrarea de glucoză, glicemia după un post nocturn de 10-14 ore este mai mare sau egală cu 105 mg%
-          la o oră de la administrarea celor 50 g de glucoză, glicemia este de cel puţin 190 mg%
-          la 2 ore de la administrarea celor 50 g de glucoză, glicemia este de cel puţin 165 mg%
-          la 3 ore de la administrarea celor 50 g de glucoză, glicemia este de cel puţin 145 mg%

      Evoluţia spre diabet trece de regulă prin următoarele stadii :
-          prediabet, sau DZ potenţial. În această fază toate testele biochimice sunt normale, dar se iau  în calcul unele date, care ne conduc în timp spre o persoană susceptibilă de a face DZ : copiii cu ereditate de DZ, femeile ce nasc copii peste 4 kg, sau care au copii cu mortalitate perinatală ridicată, obezii, persoanele care prezintă hiperglicemii sau glicozurii tranzitorii repetate, cei care au o producţie crescută de insulină, sau / şi membrane bazale îngroşate ;
-          diabet latent clinic. Testele uzuale nu-l evidenţiază, ci doar testul cu Cortizon ;
-          diabet chimic (asimptomatic), ce se traduce doar prin modificarea curbei hiperglicemiei provocate prin TTGO ;
-          diabet clinic manifest, în care avem hiperglicemie pe nemâncate, glicozurie, cu sau fără poliurie, polidipsie şi polifagie.

   Complicaţiile DZ .
   Orice diabetic este afectat mai mult sau mai puţin de complicaţiile acestei boli. Ele sunt consecinţa depunerilor de glucoză polimerizată pe vasele de sânge, cât şi a aterosclerozei, cu înfundarea consecutivă a acestora. Procesul este lent, însă interesează întreg arborele vascular arterial al corpului (de la degetul mic de la mâna dreaptă până la vasele creierului, inimii, rinichiului, ochiului etc.).
1)      Retinopatia diabetică . Accentuarea procesului aterosclerotic de la nivelul retinei (partea din spate a ochiului cu care vedem), conduce implicit la o scădere a irigaţiei cu sânge la acest nivel, la moarte celulară şi la scăderea vederii, mergând până la cecitate (orbire). În timp apar dilataţii arteriale (anevrisme), microhemoragii, exudate, degenerescenţă sau proliferări extinse patologice, cu afectarea serioasă a vederii. Inflamaţiile tecilor globului ocular sunt destul de frecvente şi aş aminti aici blefarita (inflamaţia pleoapei) şi conjunctivita diabetică ;
2)      Cataracta este o complicaţie frecventă a DZ şi se pare că ea este o rezultantă a deficitului de vitamina C de la nivelul cristalinului, stare obişnuită în DZ ;
3)      Microangiopatia diabetică . Micro-(= foarte mici), angio-(= vase de sânge), patie(=boală). După cum se observă din „traducerea” acestui termen medical, în DZ sunt afectate şi cele mai mici şi subţiri vase de sânge : cele care hrănesc nervii, vasele mari de sânge, cele din creier, rinichi, retină etc. ;
4)      Neuropatia diabetică . Nemaifiind irigaţi corespunzător cu sânge, nervii vor avea de suferit, iar celulele nervoase fie vor degenera, fie vor muri. DZ asociază microinfarcte şi infarcte lacunare la nivelul creierului, care prin sumarea lor vor scoate din funcţie zone extinse ale creierului, cu consecinţe nefaste dintre cele mai variate : pierderi de memorie, ameţeli, scăderea capacităţii de concentrare psihică etc. Un diabetic se poate arde cu apă fierbinte sau cu orice obiect încins, fără ca el să-şi dea seama, deoarece el nu simte temperatura obiectelor, fiindu-i afectată sensibilitatea termică. Neuropatia DZ are câteva caracteristici :
-          localizarea sa este predominant distală (la extremităţi) afectând mai pregnant membrele inferioare ;
-          leziunile sunt simetrice de-o parte şi de alta ;
-          interesează şi sistemul nervos vegetativ (SNV) care coordonează funcţionalitatea de tip inconştient a organelor interne ;
-          simptomele în fazele incipiente au un caracter reversibil.
   Această complicaţie este una dintre cele mai de temut ale DZ, pentru că se instalează pe nesimţite şi poate afecta fiecare segment al corpului. Se descriu astfel următoarele manifestări :
pareze, paralizii, parestezii, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, anestezie în sfera tactilă, dureroasă şi termică. În ceea ce priveşte afectarea SNV vom avea următoarele manifestări :
-          digestive : scăderea tonusului musculaturii tubului digestiv şi a motilităţii acestuia, uneori diarei nocturne ;
-          cutanate : tulburări de sudoraţie, ale irigării tegumentare (trofice), piele solzoasă, uscată şi caldă ;
-          circulatorii : hipotensiune arterială ortostatică (scăderea tensiunii în poziţie verticală prin deficitul de acomodare al valorilor tensionale cu postura), sindromul de denervare cardiacă (prin afectarea fibrelor nervoase care coordonează activitatea cardiacă şi realizează adaptarea inimii la condiţiile de mediu ; inima va bate într-un ritm invariabil şi constant de circa 90 de bătăi pe minut, fără a mai răspunde la factorii excitatori sau inhibitori) ;
-          urogenitale : tulburări de dinamică sexuală, impotenţă, reducerea tonusului vezicii urinare (cu retenţie de urină, mergând până la globul vezical) ;
-          oculare : scăderea reflexului fotomotor ;
-          bronho-pulmonare : tulburări de motilitate ciliară, cu reducerea posibilităţii ca plămânii să se auto-epureze eficient ; creşte astfel riscul complicaţiilor infecţioase bronho-pulmonare ;
-          viscerale : scăderea sau abolirea durerii viscerale (a organelor interne). Diabeticii au o susceptibilitate crescută de a face infarct miocardic sau ulcer perforat fără nici o durere ;
-          osteo-articulare : deformări ale articulaţiilor, mai ales la picioare ;
-          întotdeauna are loc şi o scădere a  coordonării neuro-musculare, care va determina, în special la copiii diabetici, o creştere a frecvenţei apariţiei enurezisului (urinat nocturn în pat).

   Sorbitolul ce apare într-o cantitate semnificativă în plasma diabeticului, datorită alterării metabolismului glucidic, se comportă şi ca o toxină tisulară, fiind implicat nemijlocit în patogenia neuropatiei, cataractei, nefropatiei şi a retinopatiei diabetice.

5)      Infecţiile . DZ este boala care efectiv „anesteziază”  într-o mare măsură şi globulele albe, producând o reducere importantă a apărării corpului şi a rezistenţei organismului la infecţii. Din acest motiv, frecvenţa infecţiilor este mult mai crescută la un diabetic decât la populaţia generală. În acest sens primează infecţiile urinare, datorită eliminării de glucoză prin urină (glucoza fiind un mediu excelent de cultură pentru majoritatea microbilor), dar şi faptului că tractul urinar se apără dificil şi la un nediabetic. Aş aminti tot aici şi pneumoniile, care sunt mult mai severe, cât şi infecţia tuberculoasă, care are o evoluţie imprevizibilă şi deseori nefastă la o persoană diabetică. Din categoria infecţiilor fac parte şi cel fungice (ciuperci), care se vindecă foarte greu şi după perioade lungi de tratament ; acestea au o predilecţie pentru sfera genitală sau tegumentară. Dacă un microb în condiţii normale ar produce o infecţie minimă, care-ar trece şi neobservată, la un diabetic acelaşi microb este susceptibil de a genera o infecţie medie sau severă. Corpul nu se apără, sau dac-o face, apărarea este slabă sau / şi insuficientă / ineficientă ;
6)      Nefropatia diabetică . Rinichiul face parte dintre organele cele mai afectate în DZ, cu un răsunet negativ asupra întregului organism. Prin înfundarea şi distrugerea filtrului renal, epurarea sângelui va fi defectuoasă, se vor acumula substanţe toxice care-ar trebui să fie eliminate prin urină, sau / şi se vor pierde substanţe necesare corpului : proteine, glucoză, vitamine, anumite metale etc. Distrugerea progresivă a rinichiului este responsabilă şi de apariţia hipertensiunii arteriale, care trebuie tratată prompt la un diabetic, şi menţinută în limite cât mai joase (de cel mult 120-125 / 70-75 mmHg). Evoluţia afectării renale poate conduce la insuficienţa renală cronică şi dializă, datorită  distrugerii renale, a infecţiilor urinare repetate şi recidivante (pielonefrită acută sau cronică, glomerulo-nefrită acută sau cronică etc.). O pierdere continuă şi constantă, zilnică, de peste 50 mg de proteine este predictivă pentru un risc ulterior major de moarte de cauză cardio-vasculară la un diabetic ;
7)      Macroangiopatia diabetică afectează vasele mari de sânge, şi-n special arterele. Vor fi agresate mai mult sau mai puţin toate arterele mari din diverse teritorii :
-          cardiovascular ; cardiopatia ischemică (la care predomină leziunile vasculare distale), degenerarea muşchiului cardiac (miocardoză), infarctul miocardic acut fără durere şi dificil de recunoscut, hipertensiunea arterială ;
-          periferic ; DZ este generator de obliterări (înfundări) ale arterelor membrelor, cele mai expuse fiind cele ale picioarelor. Deseori suntem martorii unei gangrene diabetice care este rezultanta mai multor factori asociaţi printre care aş menţiona în primul rând  deplorabila circulaţie a membrului respectiv şi scăderea apărării corpului ;
-          central : accidentul vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), infarctul şi ramolismentul cerebral post-trombotic ;
8)      Complicaţiile cutanate sunt reprezentate de diferite procese degenerative ale pielii (care devine  lucioasă, se descuamează mai uşor şi se umple mai frecvent cu pete), abcese, furuncule, infecţii fungice rezistente la tratament, eczeme, ulcere de gambă ;
9)      Modificările sangvine interesează seria roşie (producând anemie), seria albă (reducând rezistenţa imună, prin scăderea capacităţii de identificare şi neutralizare a microbilor), cât şi seria plachetară (dând tulburări de coagulare şi de resorbţie a chegului) ;
10)  Hiperglicemia prelungită inhibă secreţia gastrică acidă, influenţând negativ digestia şi absorbţia nutrienţilor, mineralelor şi vitaminelor ;
11)  Alterarea profilului lipidic este aproape o constanţă a DZ. S-a pus şi se pune încă problema factorului primordial : DZ determină alterări ale profilului lipidic, sau acestea din urmă sunt cele care conduc mai devreme sau mai târziu la DZ ? Oricum, s-a constatat că normalizarea profilului lipidic, are efecte remarcabil de bune referitoare la evoluţia ulterioară a bolii, şi reciproc. Lipsa insulinei produce şi o mobilizare a grăsimilor din depozite, cu risc aterogen evident. LDL-C glicozilat persistă mai mult timp în plasma diabeticilor, cu efecte dezastruoase pentru arterele acestor persoane, în vreme ce HDL-C glicozilat este îndepărtat rapid din plasmă, dând astfel o protecţie minimă vaselor de sânge ;
12)  Cardiectazia (vezi capitolul HTA, complicaţiile bolii) ;
13)  DZ mai este răspunzător şi de scăderea semnificativă a producţiei de NO a endoteliului vascular (substanţă vasodilatatoare şi anti-hipertensivă), cât şi de creşterea periculoasă a nivelului de endotelină (substanţă vaso-constrictoare şi pro-HTA) ;
14)  Coma diabetică este uneori primul simptom în urma căruia o persoană este diagnosticată ca fiind diabetică. Ea survine la un diabetic ca o consecinţă a unui factor declanşator : pancreatită acută, întreruperea nejustificată şi din proprie iniţiativă a medicaţiei antidiabetice, insuficienţa cardiacă, infarctul miocardic, traumatisme, operaţii, a diminuării consumului periferic de glucoză, sau a unui aport crescut (prin greşeli alimentare), administrarea de Cortizon exogen, sau Cortizol endogen (stres), emoţii, diareile, o infecţie oarecare, medicaţia diuretică greşit dozată.
         Clinic nu este o comă profundă (în 85% din cazuri), pot apărea tulburări neurologice (tremurături, convulsii epileptiforme), frapează gradul mare de deshidratare al pielii şi mucoaselor (care determină o înghiţire dificilă şi dureroasă), iar globii oculari au un tonus redus. Mirosul respiraţiei este acetonic, aceasta fiind deseori neregulată. Înaintea apariţiei comei, survin câteodată cu zile sau săptămâni înainte unele semne şi simptome premonitorii : o senzaţie de oboseală accentuată, dureri de cap, inapetenţă, scădere ponderală, un grad de deshidratare a tegumentelor şi mucoaselor, anumite tulburări de comportament. Laboratorul evidenţiază în această perioadă o creştere a osmolarităţii pasmatice undeva pe la 325-350 mOsm / l, sau chiar mai sus. Dacă pacientul diabetic sesizează apariţia unor astfel de simptome premonitorii “din senin”, sau dacă ele încep să se accentueze, este bine ca în cel mai scurt timp să fie apelat medicul curant.
   Sunt autori care fac o distincţie mult mai fermă în ceea ce priveşte coma diabetică hiperglicemică, identificând 2 tipuri mari şi reprezentative de comă :
-          coma ceto-acidozică, caracteristică (şi preponderent întâlnită în) DZ tip I. Presupune un grad moderat de deshidratare, necesitând pentru a fi remisă atât perfuzii de lichide, cât şi doze, uneori importante de insulină rapidă ;
-          coma hiperosmolară, caracteristică DZ tip II. Presupune un grad foarte mare de deshidratare şi un nivel glicemic excesiv de ridicat (depăşind nu de puţine ori 1000 mg%). Este remisă prin perfuzii masive de lichide (mergând până spre 9-11 l), dar şi insulină rapidă ;
   Merită o atenţie deosebită o situaţie din fericire rară, mă refer aici la coma hipoglicemică. Dacă coma diabetică este hiperglicemică (cu glucoză în exces) şi are ca manifestări principale tegumente uscate, un pacient calm, care intră lent în comă şi a cărui respiraţie miroase a acetonă, coma hipoglicemică (cu glucoză prea puţină) prezintă tegumente umede, reci, lipicioase, un pacient agitat, care intră rapid în comă şi care la fel de repede şi iese din comă, sau se îndreaptă spre deces. Atrag serios atenţia asupra faptului că un diabetic poate intra într-o comă hipoglicemică !!! Circumstanţele sunt următoarele : creşterea dozei de insulină sau a medicaţiei antidiabetice orale, un efort fizic intens, dacă se creşte perioada de nealimentare după administrarea medicaţiei la mai mult de 15-20 de minute. Coma hipoglicemică survine uneori şi la valori crescute ale glicemiei (160-180 sau peste), la un diabetic necontrolat şi care tolera valori mari ale glicemiei. De regulă însă acest tip de comă survine la valori mici (sub 60-50 mg%) ale glicemiei.
   Riscul major al comei hipoglicemice este cel vital, sau al sechelelor paralitice, datorate lipsei de hrănire a celulelor nervoase. De aceea, un eventual pacient, care are o astfel de comă, va trebui ca la apariţia semnelor premonitorii fie să-şi dea seama de riscul iminent care-l paşte şi să acţioneze în consecinţă, fie cel care depistează un diabetic comatos să ştie să recunoască coma hipoglicemică şi s-o trateze rapid şi eficient. Cel mai simplu şi la îndemână gest terapeutic, în caz de incertitudine diagnostică pentru un medic, este să administreze soluţie glucozată. Dacă pacientul îşi revine rapid (rar peste 30 de minute), înseamnă că a fost vorba de o comă hipoglicemică, iar dacă starea comatosului nu a fost influenţată în nici un fel clinic, este vorba de o comă hiperglicemică. Administrarea de glucoză la un pacient diabetic în comă hiperglicemică nu-i va înrăutăţi semnificativ starea generală a acestuia pentru următoarele câteva ore, comparativ cu riscul de a nu recunoaşte şi trata prompt un caz de comă hipoglicemică şi de a pierde pacientul.
   Persoanelor diabetice le recomand cu căldură să poarte în permanenţă la ele o sticluţă (100 ml) de soluţie de apă cu zahăr, concentrată. Dacă după priza medicamentelor antidiabetice, are loc un eveniment de orice fel, care-i întârzie diabeticului alimentarea (după medicaţie diabeticul trebuie să mănânce în cel mult 15-20 de minute), şi încep să apară simptomele hipoglicemiei (ameţeli, dureri de cap, iritabilitate, senzaţie imperioasă de foame, tremurături, transpiraţii…), el va deschide sticluţa cu soluţia zaharată şi o va bea imediat şi-n întregime. Revenirea stării generale va avea loc în câteva minute. Nu scăpaţi din vedere acest remediu simplu, care salvează la nevoie vieţi !

   Riscurile generale ale diabeticului
-          cardiopatia ischemică este de 2-4 ori mai frecventă, mergând până la o veritabilă denervare cardiacă ; aritmiile (neregularităţii ale pulsaţiilor inimii) sunt mai dese ;
-          la femei dispare protecţia naturală a vaselor dată de hormonii estrogeni ;
-          bolile cerebro-vasculare sunt de 2-3 ori mai frecvente la diabetici şi de-asemenea infarctele lacunare multiple ;
-          stenoza (înfundarea) arterelor carotide (care irigă extremitatea cefalică) este de 6-10 ori mai răspândită ;
-          un diabetic are acelaşi pronostic vital cu o persoană care nu are diabet, dar care a suferit un infarct !!! ;
-          ateroscleroza apare precoce, este mai extinsă şi are o evoluţie mai rapidă ;
-          speranţa de viaţă se reduce cu un sfert ;
-          insuficienţa cardiacă are o incidenţă de 5-8 ori mai mare ;
-          infarctul miocardic apare de 2-3 ori mai des, iar letalitatea sa este în aceeaşi măsură, comparativ cu populaţia generală. Prognosticul la un diabetic este rezervat post-infarct ;
-          claudicaţia intermitentă (dureri ale pulpelor la mers, ce-l determină pe pacient să se oprească la distanţe mici) e şi ea de 3-8 ori mai frecventă ;
-          sporeşte riscul anestezic ;
-          capacitatea de efort este limitată ;
-          hiperglicemia cronică creşte riscul trombotic de 8 ori ;
-          disfuncţiile erectile sunt dese, cedează greu şi apar precoce la pacienţii diabetici ;
-          hipertensiunea arterială este asociată cu DZ în 20% din cazuri, în timp ce DZ asociază hipertensiunea în peste 50% din cazuri. Cu cât valorile tensionale vor fi mai reduse, cu atât şi riscurile legate de această boală vor întârzia să apară !

   REŢINEŢI  : Un diabetic care este şi fumător sau / şi alcoolic este un sinucigaş sau un inconştient !!! În afara importantei afectări vasculare date de DZ, fumatul accentuează drastic reducerea perfuziei sangvine în toate teritoriile vasculare.

   Ţinte şi priorităţi în DZ
-          glicemia trebuie menţinută sub 126 mg%, dar ideal ar fi ca ea să fie sub 110 mg%, altfel riscul complicaţiilor DZ creşte cu fiecare mg%  de glucoză ;
-          tensiunea arterială va fi riguros controlată şi menţinută la valori de cel mult 125 / 75 mmHg, iar în cazurile în care distrucţia renală este semnificativă şi se ajunge la eliminarea de proteine prin urină (proteinurie), tensiunea va trebui menţinută sub valorile amintite. Cu cât valorile tensionale sunt menţinute mai jos (dar nu sub limita toleranţei individuale !) la un diabetic, speranţa de viaţă a acestuia creşte spectaculos ;
-          scăderea şi preferabil normalizarea profilului lipidic (dar mai ales a fracţiunii colesterol total sub 190 mg% şi a fracţiunii LDL-Colesterol sub 100 mg%), constituie un beneficiu terapeutic major ;
-          normalizarea greutăţii la cei supraponderali şi obezi, reprezintă de-asemenea o măsură terapeutică extrem de benefică, cu răsunet clinic şi biochimic important.

   Tratamentul DZ are ca obiectiv atât boala de bază (DZ), cât şi tratamentul complicaţiilor acesteia care aşa cum am văzut sunt extrem de numeroase. Trecerea la un regim de viaţă sănătos, reprezintă un factor de prevenţie deosebită a populaţiei în faţa DZ. Chiar în cazul unui determinism genetic de risc major, un mod de viaţă corect şi sănătos poate determina neapariţia bolii la persoanele predispuse, sau  întârzie apariţia DZ cu câteva decenii.
   În DZ tip I, unde nu există o secreţie insulinică, tratamentul va fi obligatoriu de substituţie, utilizându-se pentru aceasta o varietate largă de preparate insulinice : rapide, cu acţiune medie sau lente.
   Însă în DZ de tip II, schimbarea modului de viaţă, duce de cele mai multe ori la rezultate remarcabile, ajungându-se ca în 60-70% din cazuri să nu mai fie necesar tratamentul medicamentos, iar la restul pacienţilor, dozele de medicamente să diminuie considerabil. Aceeaşi precizare trebuie făcută şi-n cazul DZ tip I, în care regimul de viaţă sănătos determină scăderea necesarului de insulină injectabilă cu măcar o treime. Rezultatele cele mai bune la schimbarea modului de viaţă sunt obţinute de către persoanele la care DZ a fost depistat precoce, sau acţiunea sa asupra organismului a fost redusă ca timp ; oricum, rezultate notabile prin schimbarea modului de viaţă se observă la orice pacient diabetic, atât pentru cazurile de DZ tip I, cât şi pentru cele tip II, dacă pacientul conştientizează severitatea bolii şi cooperează nemijlocit cu un bun nutriţionist. Necooperarea pacientului sau neintroducerea unui regim alimentar sănătos, va determina ca la aproximativ 5 ani diabeticul să  asocieze încă un medicament pentru controlul glicemiei, ajungându-se până la urmă la injecţiile cu insulină.  În cele ce urmează mă voi ocupa de măsurile terapeutice nemedicamentoase ale DZ, care sunt esenţiale şi ar trebui respectate de fiecare diabetic. Aceste măsuri rezidă tocmai dintr-un echilibru dintre o alimentaţie sănătoasă şi exerciţiul fizic, pacientului interzicându-i-se cu desăvârşire fumatul şi alcoolul în orice cantitate şi de orice fel (bere, vin, ţuică, vişinată etc.).

   ATENŢIE !!! Un diabetic tip II, DACĂ va trece la dieta vegetarian totală (vegan), excluzând astfel complet orice aliment de origine animală, va putea rămâne în siguranţă şi fără nici un tratament (dacă nu asociază insulina terapiei orale) în 1-3 luni şi DACĂ va trece la un program constant / continuu de excerciţii fizice (optimul este între 60’-90’ / zi 5-6 zile / săptămână).

1)      Alimentaţia diabeticului are la bază glucidele complexe care vor constitui 55-80% din totalul raţiei alimentare. Sunt interzise următoarele alimente, care conţin un procent de peste 20% glucide : zahăr (100% glucide), drajeurile (99%), caramelele cu lapte (96%), amidonul (83%), mierea de albine (81%), curmalele uscate cu sâmburi (74%), prunele uscate şi stafidele (71%), perele uscate (70%), piersicile uscate (69%), caisele uscate fără sâmburi (68%), smochinele (58%), merele uscate (55%), ciocolata (50%), halvaua de floarea soarelui (43%), usturoiul (26%), măceşele (22%), prunele (21%), banane, struguri, hreanul, castanele comestibile, îngheţata.
   Pot fi consumate fără restricţii toate alimentele care conţin sub 10% glucide : coacăze, portocale, pătrunjel rădăcini, piersici, praz, fragi de pădure, brânza de burduf (toate cu 10% glucide), sfeclă roşie, căpşuni, morcovi, mandarine (9%), măsline verzi, ceapă uscată (8%), ardei gras roşu, măsline negre, urzici, brânza grasă de vaci, varza de Bruxelles (7%), grape-fruit, lămâi, ţelina rădăcini (6%), varza albă şi cea roşie, fasolea verde, laptele bătut de vacă, ridichi de iarnă, laptele de bivoliţă şi cel smântânit, pepenii verzi şi cei galbeni (5%), laptele de vacă normalizat, ridichile de iarnă, vinetele, laptele de oaie şi de capră, iaurtul (4%), conopida, ridichile de lună, nuci, ceapa verde, roşiile, dovleceii, castraveţii, salata verde, smântâna preambalată (3%), ardeiul gras verde, ciupercile, spanacul şi untul (2%), chefir, sana, telemea de oaie şi de vacă, caşcavalul, murele, brânza topită, ouăle (1%), iar carnea de orice fel nu conţine glucide.
   Alimente care pot fi consumate doar cântărite şi cu grijă (ce conţin între 11-19% glucide) : cartofi, caise, cireşe, alune, pere, arahide, păstârnac, gutui, mazărea verde boabe, zmeura şi vişinele. Restricţii relative : fasole boabe, mazăre uscată, linte, bob, soia. Cantităţile de glucide ingerate la o masă, vor fi în strictă corelaţie cu efortul fizic care s-a depus şi urmează să se depună, şi cu orarul medicaţiei antidiabetice.
   Proteinele vor trebui să asigure cel mult 15-20% din dietă, la un nivel de 0,8-1 gram pe fiecare kilogram greutate corporală. Această cantitate va fi redusă la cei care pierd proteine prin urină (proteinurie). Sunt de preferat proteinele din surse vegetale, care în afara conţinutului proteic ridicat al unor reprezentanţi, sunt foarte sărace în grăsimi saturate şi nu conţin colesterol. Exemple : spirulina ( alga şi nu pastilele,71%), soia (39%), arahidele şi lintea (25%), fasolea boabe (23%), mazărea boabe şi nucile (21%), măslinele negre (20%), migdalele (18,1%), fulgii de ovăz (14%), măslinele verzi (12,5%).
   Lipidele (grăsimile) vor avea o pondere cu cât mai redusă, cu atât mai bine din totalul dietei. Dacă 30% era considerată o limită inferioară rezonabilă, studii recente arată că un 10-15% ar fi excelent ! Grăsimile saturate  (majoritare ca proporţie în toate alimentele de origine animală şi-n nuca de cocos) vor avea o pondere de mai puţin de 10% din totalul grăsimilor ingerate zilnic, iar aportul de colesterol cu cât va fi mai redus, cu atât va fi mai bine, dar măcar sub 200 mg / zi. Dieta va fi formată din grăsimi polinesaturate (plante oleaginoase) şi preponderent mononesaturate (uleiul de măsline). Uleiul de in are un efect puternic de reducere a rezistenţei la insulină. Dacă în urma acestui regim alimentar totuşi nu se realizează normalizarea profilului lipidic, se va scădea şi mai mult procentul lipidelor din dietă şi doar în cazul unui răspuns nefavorabil se va lua în discuţie administrarea medicaţiei statinice sau / şi fibratice. Se vor exclude prăjelile de orice fel ! Merită reţinut şi faptul că fructele şi legumele practic nu conţin lipide (sunt totuşi şi unele mici excepţii : „clasa” nucilor, nuca de cocos etc.)
   Fibrele vegetale (vezi capitolul „Alimentaţia ideală”) vor fi consumate zilnic într-o cantitate de 25 grame pentru fiecare 1000 kcal (totuşi nu se va trece de 50 g / zi), având o importanţă excepţională în DZ. Ele determină ca absorbţia glucidelor să se facă lent şi persistent, fără ca pancreasul să fie supus la „şocuri” insulinice repetate, care-ar fi generate în cazul unei absorbţii rapide şi violente a glucidelor din alimentele lipsite de fibre, supranumite pe drept cuvânt „calorii goale” (biscuiţi, pâine albă, bomboane, fursecuri, prăjituri etc.). Fibrele vegetale reduc sau chiar anulează (re-)absorbţia colesterolului alimentar şi hepatic şi de-asemenea prin fermentarea lor generează acid propionic care diminuă într-o măsură importantă sinteza colesterolului hepatic. Surse de fibre vegetale pentru un diabetic : tărâţele de cereale, fulgii de cereale, pâinea integrală şi cea graham (acestea din urmă se vor consuma în cantităţi bine determinate şi vor şi cântărite, deoarece conţin aproape 50% glucide complexe). Nu pot fi considerate surse de fibre bananele, care deşi conţin fibre vegetale excelente, conţin un procent cam ridicat de glucide. Totuşi unii autori nu le contraindică total, ci permit consumul acestora în cantităţi reduse dar nu zilnic. Merele (15% glucide) şi gutuile (14%) au şi ele fibre de cea mai bună calitate, dar şi aceste fructe vor trebui cântărite.

   În ultimii ani începe să se pună tot mai mult accentul pe un parametru alimentar numit indicele glicemic al alimentelor. Acesta reprezintă o valoare echivalentă numită „răspuns glicemic” cu cea produsă de 50 g de glucoză. Alimentele care au un indice glicemic mare, sau foarte mare fie se vor exclude din alimentaţie, fie li se va scădea indicele glicemic, combinând între ele diverse tipuri de alimente. Factorii care coboară indicele glicemic sunt reprezentaţi de : adaosul de proteine sau de lipide (în special mono-nesaturate : ulei de măsline), existenţa fibrelor alimentare în cantitate optimă (30-40 g / zi), o cantitate mai mică de apă în alimente. Trebuie reţinut că piureurile de orice fel (legume, fructe, cartofi) au un indice glicemic superior comparativ cu consumul unui fruct în coajă, sau cu cartofii copţi în coajă. Dacă vom alege alimente sau combinaţii alimentare cu un indice glicemic (mai) mic, se va reduce sinteza hepatică de lipide, iar acest fapt va avea un rol adjuvant important în terapia dislipidemiilor care însoţesc şi complică adesea un DZ. Consumând alimente care au un indice glicemic mare, dar alături de acestea folosind şi alimente bogate în proteine (leguminoase, nuci etc.), indicele glicemic al celor dintâi va scădea mult. Se consideră ridicat un indice glicemic de peste 70, moderat unul cuprins între 40 – 70 şi scăzut cel situat sub 40. Exemple de valori ale indicelui glicemic pentru unele alimente :

- glucoză                                             138             - găluşte de cartofi                              52
- bagheta                                             136             - iaurt                                                  52
- cartofi prăjiţi                                   135              - îngheţată                                          52
- orez instant                                      128              - kiwi                                                  50
- cartofi uscaţi                                    116             - căpşuni                                              50
- miere                                                 104             - cartofi fierţi în coajă                         50
                                                                                - mango                                               50
- cartofi piure                                     100              - morcov fiert                                      49
- băuturi răcoritoare carbogazoase   97              - suc de grape-fruit                             47
- ciocolata                                             97              - pere                                                  47
- zahăr                                                  92              - lapte degresat                                    46
- cartofi fierţi fără coajă                    87                 - pâinea de secară                              44
- gem de căpşuni                                87                 - fasole colorată                                  40
- orez decorticat                                 83                 - piersica                                             40   
- banane                                              77                 - suc de roşii                                        40 
- chipsuri                                            75                  - paste făinoase integrale                    40   
- croissant                                          75                   - morcov crud                                     35
- suc de portocale                              74                    - portocala                                          35       
- dovleac                                            73                    - cireşe                                                32    
- fulgi de porumb                              72                    - linte maron                                       30   
- pepene roşu                                     71                   - fasole albă                                        30 
- făina albă                                        70                    - fructoză                                            30  
- porumb fiert                                    70                   - bob uscat                                          27 
- pâine albă                                        70                   - crenwursti                                         27   
- băuturi tip „-cola”                          70                   - alune                                                 22 
- paste făinoase din făină albă            66                    - grape-fruit                                       22
- stafide                                                65                    - mazăre                                             22
- fanta                                                  65                    - linte verde                                        22
- pâine integrală                                  64                    - nuci                                                  21   
- portocale                                           63                    - soia fiartă                                         20 
- struguri                                             62                     - broccoli                                           10
 - hamburgeri în chiflă                        60                     - usturoi                                             10
 - pâine de  secară                      58                           - salata                     10                                              - caisa                              56                                     - varza                  10                                     
- biscuiţi cu unt                                    55                    - ciuperci                                            10
- mere                                                   53                    - ardei                                                 10
- roşia                                                 10                      
               
   Sarea va fi consumată cu moderaţie, având în vedere riscul hipertensiunii arteriale. În cazul depistării hipertensiunii arteriale, solniţa nu va mai avea ce căuta la masă.
   Cafeaua se va exclude datorită conţinutului ei de kaweol şi kawedilol, 2 alcooli care cresc colesterolul total sangvin, aspect cu totul nedorit în DZ, dar şi pentru importantul efect diuretic pe care-l produce. S-a dovedit prin unele studii că acest drog are un efect lent, uşor şi sigur de distrugere a pancreasului, mai pregnant la copii, dar deloc de neglijat şi la populaţia adultă. Prin „cafeină” înţelegem şi toate băuturile carbo-gazoase care se termină cu sufixul „-cola”.
   Cacaoa conţine cel mai puternic diuretic cunoscut (teobromina), care poate produce la un diabetic prin creşterea diurezei şi o creştere periculoasă a glicemiei şi o destabilizare a echilibrului glicemic şi aşa precar. Va fi exclusă şi ea.
   Numărul de mese pe zi variază în recomandările celor mai mulţi nutriţionişti. Cu toate acestea se preferă mai mult de 3 mese pe zi (3 principale şi 2 gustări), datorită faptului că mesele mai mici şi repetate au un efect excitant mai blând asupra pancreasului, ce nu va fi supus şocurilor insulinice prea intense, iar dieta va conţine şi fibre vegetale.
   Plantele care conţin estrogeni (soia, pătrunjel) determină beneficii notabile în DZ, la fel şi sursele de Germaniu organic, Vanadiu, Crom şi Coenzima Q10  (vezi cap. 2)
   Extractele de gingko biloba (arborele vieţii sau ginseng) şi consumul de pătrunjel prezintă efecte antioxidante şi antiischemice cerebrale evidente, aspecte care trebuie avute în vedere în prescrierea regimului alimentar la un diabetic.
   Ceapa pentru cei care o tolerează gastric este foarte indicată deoarece are un efect hipoglicemiant.
   Scorţişoara în cantităţi moderate (dar care să nu devină iritante gastric !) amplifică efectele insulinei şi scade nevoia de hormon în periferie, lucru demn de a fi lat în seamă în DZ ; acelaşi efect pare să-l aibă şi curry. Se pare că scorţişoara are şi un efect hipocolesterolemiant notabil, şi asta la doze infime (cât putem cuprinde între 2 degete).
   Roşiile şi cojile de măr, conţin principii active care scad glicemia.
   Decoctul de salvie creşte receptivitatea organismului la insulină de până la 3 ori !!!
   Studii recente în domeniul prevenţiei şi al terapiei antidiabetice au relavat faptul că o cantitate suficientă de anti-oxidanţi în sânge este capabilă să prevină, dar şi să amelioreze semnificativ constantele biologice ale unui pacient diabetic.

  !!! Spirulina pare să aducă veşti excelente şi (puţin spus) încurajatoare pentru toţi bolnavii de DZ. Ea conţine principii active care determină scăderea glicemiei, adesea până la normalizare. Sunt autori şi date de ultimă oră care susţin că această algă ar conţine efectiv insulină, dar care prezintă o rezistenţă deosebită la sucurile digestive (deci s-ar absorbi ca atare, nedegradată şi ar acţiona în consecinţă). S-a demonstrat că la orice diabetic, consumul a cel puţin 5-6 grame / zi, determină scăderi importante ale valorilor glicemice, adesea cu risc hipoglicemic, chiar şi la persoanele cu diabet tip I, insulino-dependente, sau la cei cu diabet tip II, insulino-necesitant. Însă din acest punct de vedere se ridică unele întrebări :
-          dacă ar conţine insulină, ar reduce valorile glicemice şi la nediabetici, ceea ce nu se întâmplă ;
-          determină totuşi reduceri importante ale valorilor glicemice la diabetici ;
-          funcţionează ca un factor de creştere musculară la sportivii de performanţă.
   Oricare-ar fi adevărul, este clar că la 5 grame / zi, după mai puţin de 1 lună, valorile glicemiei la o persoană diabetică prezintă o scădere importantă. Recomand consumul unor cantităţi medii (5-6 grame / zi, sau chiar şi peste, fracţionate în 3-4 prize) de Spirulină şi datorită faptului că are un nivel proteic foarte ridicat (60-71%), ceea ce conduce automat şi la o încetinire a absorbţiei glucidice. Suplimentar, se pare că Spirulina ar fi singura plantă care stochează ca material de depozit glucidic, glicogenul şi nu amidonul, aspect deosebit de important, legat în primul rând de bio-disponibilitatea sa superioară.
   Dacă alegeţi să consumaţi spirulină în cantităţi superioare valorii de 5-6 grame / zi este excelent (bani să aveţi !). Nu e toxică nici la 50 g / zi luată continuu luni de zile ! Dar aveţi mare grijă la doza de medicament anti-diabetic, care va trebui scăzută (uneori drastic !) prin tatonare, dar numai sub strictă supraveghere medicală. Dacă glicemia s-a normalizat la un diabetic tip II, este bine să se continue cu aceeaşi cantitate de spirulină luni de zile sau chiar ani.
   Sunt studii în care după utilizarea a 10 grame / zi (în 3 prize) de Spirulină pe o perioadă de 2-3 luni, valorile glicemiei s-au normalizat, indiferent de tipul de diabet şi de valorile anterioare ale glicemiei. Dacă sunteţi diabetic(ă) şi încercaţi o doză de 10 grame / zi sau peste, vă recomand să vă determinaţi glicemia zi de zi şi doar în colaborare cu medicul diabetolog (şi nu din proprie iniţiativă !), să vă scădeţi ulterior necesarul de insulină sau de medicamente antidiabetice, până când nu va mai fi nevoie de acestea.
   Tot spirulina mai posedă o proprietate esenţială şi de dorit pentru majoritatea pacienţilor cu DZ tip II : la 3 g şi peste / o priză, scade (cu atât mai mult, cu cât doza e mai mare) şi pofta de mâncare, (dând o saţietate persistentă pentru multe ore), având drept consecinţă scăderea în greutate ; ...şi cum 80% dintre diabeticii tip II sunt supraponderali şi obezi, acest beneficiu se sumează celui hipoglicemiant.
   Extractul de castravete asiatic amar (Momordica charantia) conţine aşa numita „insulină verde”, având un important efect hipoglicemiant, hipocolesterolemiant, dar şi de regenerare articulară (prin stigma- şi sito-sterolul pe care le conţine). Există în magazinele cu produse naturiste, la preţuri mai mult decât accesibile, sub formă de capsule.
   S-a descoperit insulină şi în rădăcina de cicoare sălbatică, cicoare şi nap porcesc, dar studiile în această privinţă sunt abia la început.
   Zincul adus în alimentaţie prin aportul de nuci (cel mai bogat fruct în zinc şi cupru), determină stimularea secreţiei de insulină pancreatică (fiind şi un constituent al acesteia), participând şi la creşterea solubilităţii şi a biodisponibilităţii acestui hormon.
   Vitamina B6, ameliorează profilul lipidic alterat şi readuce toleranţa la glucoză la un nivel apropiat celui normal. O bună parte dintre diabetici constată diminuarea necesarului de insulină dacă folosesc surse alimentare care conţin această vitamină (cereale integrale, germeni de grâu şi porumb, soia, varză, mazăre, spanac, salată, fasole etc.
   Carenţele de crom determină o intoleranţă şi micşorarea sensibilităţii la glucoză. Cerealele integrale sunt şi de această dată surse generoase şi de crom. Vezi date suplimentare despre acest metal la capitolul rezervat vitaminelor şi mineralelor !
   Din câte aţi remarcat, dieta are un rol extrem de important în procesul de desfundare a vaselor diabeticului, dar şi în prevenirea înfundării suplimentare a acestora. Prin dietă se poate încetini mult evoluţia diabetului sau chiar stopa (mai rar).
   Sursele vitaminice D dau o protecţie, în special la copii împotriva diabetului zaharat tip I (vezi capitolul 2)

   Recomand fiecărui diabetic să încerce următorul cuplaj, cu efecte excepţionale privind reducerea glicemiei şi normalizarea profilului lipidic (rezultate rapide, efecte benefice aproape incredibile) :

Spirulină (5-6 grame / zi) + Ulei de in (1 lingură / zi ; ar fi şi mai bune 2-3 linguri / zi, dar numărul de calorii limitează folosirea uleiului de in şi-n special la un diabetic supraponderal sau obez !) + Coenzima Q10 (60-90 mg / zi) + Extractul de Momordica Charantia (2 – 6 cp / zi, în funcţie de valorile glicemice) + Bio-Seleniu-Zinc (2 cp / zi), în prezenţa unei diete vegan !

2)      Exerciţiul fizic pentru un diabetic reprezintă o verigă extrem de importantă în tratamentul acestei boli. El trebuie instituit cât mai curând în „terapia” nemedicamentoasă a pacientului şi se va efectua zi de zi fără pauză. Se pare că mersul pe jos are cel mai puternic impact şi aderenţă în rândurile celor cu DZ. În acest sens, el va fi gradat şi crescut progresiv, dar în aceeaşi măsură se va ajusta şi raţia alimentară şi medicaţia. Efectele exerciţiului fizic în DZ sunt multiple :
-          scade glicemia în timpul efectuării sale, dar şi pe termen lung ;
-          creşte extracţia de glucoză a celulelor şi ţesuturilor ;
-          scade rezistenţa la insulină ;
-          este un factor important pentru normalizarea greutăţii corporale la supraponderali şi obezi. Beneficiul în privinţa evoluţiei bolii şi al complicaţiilor DZ,  dat de reducerea ponderală a pacienţilor din această categorie este extraordinar ;
-          reduce obezitatea abdominală şi ţesutul adipos ;
-          produce o stare de confort psihic, prin stimularea eliberării moleculelor plăcerii din creier ;
-          scade tensiunea arterială şi o menţine la valori cât mai apropiate de normal ;
-          ameliorează profilul lipidic ;
-          reduce coagulabilitatea sângelui (la diabetici ea este crescută) ;
-          diminuă concentraţia sangvină a insulinei ineficiente.
   Se vor evita sporturile care presupun traumatisme (arte marţiale, jocurile cu mingea, caiacul), preferându-se mersul pe jos, atletismul, genoflexiunile, flotările. Încălţămintea unui diabetic va trebui aleasă cu grijă, ea fiind cât mai comodă şi călduroasă în anotimpul rece, fiind necesar ca ea să nu producă leziuni de nici un fel (la diabetici rănile se vindecă greu şi oricând există riscul suprainfecţiilor microbiene). Reţineţi : cu cât reprizele de exerciţii fizice sunt mai mari şi mai numeroase la un diabetic (dar nu numai), cu atât mai bine ; beneficiile nu vor întârzia să apară la scurt timp după începerea lor. Nu efectuaţi însă numai exerciţii fizice ineficiente cum ar fi  ştersul prafului, măturat, gătit etc.
   Exerciţiul fizic este contraindicat (a se înţelege prin aceasta că întâi diabetul trebuie stabilizat şi controlat eficient, pentru ca apoi să se treacă la un program eficient de mişcare !) pacienţilor cu glicemia peste 250 mg% şi cetonurie (eliminare urinară de corpi cetonici), cât şi persoanelor diabetice care au o glicemie (sub tratament) mai mică de 100 mg%, imediat înaintea efectuării mişcării. Acestora din urmă li se recomandă întâi o priză alimentară formată din glucide cu absorbţie lentă, cât şi rapidă, apoi exerciţiul fizic va putea fi efectuat fără probleme ;
3)      Se vor evita sau cel puţin se vor diminua factorii despre care se ştie cu siguranţă că sunt generatori ai DZ ;
4)      Tratamentul complicaţiilor DZ. Presupune în primul rând o individualizare a acestora. Plăgile vor fi atent îngrijite şi pansate, HTA va fi normalizată şi la nevoie se vor folosi medicamente, profilul lipidic va fi normalizat şi el, neuropatia beneficiază de medicaţia vasodilatatoare şi de vitamine din grupul B, infecţiile vor necesita antibiotice mai puternice şi cu un spectru cât mai larg etc.
S-a demonstrat pe loturi mari de pacienţi cu DZ că un bun control al glicemiei, al profilului lipidic şi al tensiunii arteriale, conduce implicit la o diminuare semnificativă a riscului bolilor cardio-vasculare. Dacă riscul cardio-vascular este ridicat printr-un colesterol total şi trigliceride crescute, un HDL-C scăzut şi de o obezitate abdominală, cât şi de o glicemie prea mare sau / şi necontrolată, riscul de amputaţii este de-asemenea major. Acest risc creşte dacă diabetul este mai vechi. Coma diabetică hiperglicemică nu se tratează cu alimente sau exerciţiu fizic (eventual aşa o putem preveni) şi nici cu medicamentele antidiabetice orale, ci cu insulină cu acţiune rapidă ;
5)      Merită luate în consideraţie şi o serie de medicamente care pot produce scăderea glicemiei (hipoglicemiante), sau creşterea glicemiei (hiperglicemiante), dacă sunt luate concomitent sau nu cu terapia antidiabetică. În cazul primei asocieri se vor reduce dozele de medicamente antidiabetice, iar în cel de-al II-lea caz, se vor creşte dozele.
-          hipoglicemiante : AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau clasa Aspirinei), Biseptolul, antiulceroasele blocante ale receptorilor H2 (cime-, famo-, rani-, roxa-, niza-tidina), beta-blocantele (toate medicamentele care se termină în “-olol”, cu excepţia Carvedilolului), fibraţii, allopurinolul etc.
-          hiperglicemiante : hormonii corticosteroizi şi estrogeni, diureticele tiazidice (Nefrix) şi de ansă (Furosemid), barbituricele, rifampicina etc. Deşi conţin fito-estrogeni în cantităţi foarte mari, aportul de Spirulină şi de Soia nu va fi scăzut, ci din contră !?! Bizar, nu ? „Mama” natură îi pune serios în dificultate pe cercetători şi pe fiziopatologi !
   Dacă aruncăm o privire retrospectivă la începutul acestui capitol, vom vedea cum acţionează un mod de viaţă sănătos pe cele 4 mecanisme generatoare ale DZ, care apar fie separat, fie se sumează în cadrul acestei boli :
-          scăderea producţiei de insulină este slab sau deloc influenţată de modul de viaţă, ci doar medicamentos. Se realizează fie prin stimularea producţiei de insulină a pancreasului restant (dată de medicaţia cu sulfonilureice : glibenclamid, gliclazid, glipizid, sau prin repaglinidă), fie prin administrarea efectivă de insulină, când pancreasul este aproape complet distrus. Ţineţi cont totuşi de ultimele date referitoare la efectele Spirulinei, despre care am vorbit mai sus !!! Sunt convins că viitorul apropiat ne va rezerva surprize extrem de plăcute referitoare la această algă şi la impactul său major în ceea ce priveşte orice formă / tip de DZ ! ;
-          creşterea sensibilităţii la insulină se realizează prin exerciţiu fizic şi prin curăţarea vaselor şi a receptorilor insulinici înfundaţi printr-o alimentaţie corectă şi prin acelaşi exerciţiu fizic ;
-          scăderea glicemiei are loc şi nemedicamentos printr-un exerciţiu fizic susţinut şi prin fibrele vegetale scurte şi solubile ;
-          fibrele vegetale scad şi întârzie absorbţia glucidelor, determinând ca acest proces să se desfăşoare lent şi persistent. O absorbţie optimă a glucidelor se realizează şi dacă vor fi folosite cu precădere polizaharide în loc de mono- şi dizaharide ;
-          creşterea captării glucozei în periferie este realizată tot graţie exerciţiilor fizice.
-          o eventuală diminuare a glicogenolizei hepatice şi musculare, sau / şi a lipolizei din ţesutul adipos, sau / şi a gluconeogenezei hepatice, procese care se evidenţiază în lipsa insulinei pancreatice, nu vor fi influenţate de către schimbarea modului de viaţă, ci doar prin terapia cu medicamentoasă orală cu derivaţi de biguanidină (meguan) sau tiazolindione (troglitazona).

Reţineţi că teoretic...
-          o glicemie sub 200 mg% poate fi normalizată DOAR printr-o alimentaţie corectă + exerciţii fizice eficiente
-          glicemia cuprinsă între 200-300 mg% necesită alături de alimentaţie şi activitate fizică medicaţie anti-diabetică orală sub formă de pastile
-          glicemia superioară valorii de 300 mg%, impune administrarea insulinei continuu, până la sfârşitul vieţii.

   Veşti bune la final : studiile recente („Studiul China”) arată fără putinţă de tăgadă, că o dietă vegetarian totală continuă, până la sfârşitul vieţii + activitate fizică optimă şi eficientă + normalizarea greutăţii conduce cel puţin 90-95% dintre diabeticii de tip II să renunţe la medicaţie INDIFERENT DE NIVELUL VALORILOR GLICEMICE şi INDIFERENT DE CÂTE PASTILE UTILIZEAZĂ ZILNIC, în vreme ce pentru diabetul de tip I, se va putea reduce doza de insulină cu cel puţin 20-40% !!!
   Consumând alimente de origine vegetală (exclusiv) se va putea normaliza şi mai uşor greutatea unei persoane supraponderale sau obeze !!!
  


Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

deschis la sugestii, idei si reclamatii!!!